oprogramowanie komputerowe arisco reklama: PRODUCENT OBUWIA PROFILAKTYCZNEGO WAŁĘSA & PALUCH s.c.

Domy Prawo O DPS, Kontakt

wstecz
 
(aut. Patrycja Nocoń – MEDI 4/2010; dps.pl 21.01.2011)
 
Patrycja Nocoń - neurologopeda, Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy, Toruń
 

Komunikacja jest pojęciem znacznie szerszym niż mowa, ponieważ komunikujemy się przy użyciu słów albo bez ich udziału - wtedy mówimy o komunikacji niewerbalnej. Za pomocą słów przekazujemy jednak zaledwie część komunikatu. Resztę mówi nasze ciało: spojrzenie, ruch, mimika, gest, sposób poruszania się, oddychania. Tak naprawdę każde nasze świadome bądź nieświadome zachowanie ma znaczenie komunikacyjne. Często też komunikujemy coś, nie zdając sobie z tego sprawy. Do właściwego przebiegu procesu komunikacji potrzeba zachowania funkcji rozumienia i ekspresji mowy. Te jednak, w wyniku uszkodzeń specyficznych obszarów mózgu, mogą nie działać prawidłowo. Opis zaburzeń mowy i rozumienia na skutek uszkodzenia mózgu zawdzięczamy XIX-wiecznym odkryciom Paula Broca i Carla Wernickiego.


Paul Broc opisał główny ośrodek sterujący czynnością nadawania mowy znajdujący się w tylo-dolnej części lewego płata czołowego [Należy uściślić, że chodzi o płat czołowy półkuli dominującej mózgu, która u osób praworęcznych jest półkulą lewą. Najprawdopodobniej ośrodki mowy u osób leworęcznych są zlokalizowane w obu półkulach mózgu i wówczas obraz zaburzeń mowy po uszkodzeniu wymienionej okolicy mózgu może mieć inny kształt niż opisany powyżej].


Carl Wernicki w tylno-górnej części lewego płata skroniowego odnalazł okolicę, w której zachodzi percepcja bodźców akustycznych, a więc okolicę odpowiedzialną za rozumienie mowy. Komunikacja z chorymi wykazującymi zaburzenia ekspresji mowy, ale z zachowanym rozumieniem, nie jest łatwa, ale jest możliwa, gdyż można wypracować umowny system porozumiewania się. Natomiast współpraca z chorymi z zaburzeniami rozumienia jest bardzo trudna, a czasem niemożliwa.
Oczywiście możliwości porozumiewania się chorych z zaburzoną funkcją rozumienia zależą od stopnia uszkodzenia mózgu. Gdy obszar uszkodzenia jest niewielki, skutkuje zaledwie trudnościami z rozumieniem mowy. Ale im obszar uszkodzenia jest większy, tym rozumienie mowy jest bardziej zaburzone, a nierzadko zniesione.
Zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia obszarów mózgu odpowiedzialnych za rozumienie nazywamy afazją Wernickego (lub afazją skroniową, sensoryczną, recepcyjną, dekodującą, aferentną, dośrodkową, czuciową, percepcyjną, odbiorczą, impresyjną, akustyczną, akustyczno-gnostyczną, płynną, afazją fluent). Wszystkie te nazwy określają rodzaj afazji, w którym ekspresja mowy jest zachowana, mowa jest płynna, ale z uwagi na zaburzenia rozumienia przyspieszona, roszczeniowa, natrętna, często przechodząca w słowotok.


Objawy afazji Wernickego zależą oczywiście od stopnia uszkodzenia mózgu, a zwłaszcza od współwystępowania uszkodzeń innych okolicznych partii mózgu. Wiadomo bowiem, że objawy afatyczne w przypadku jednoczesnego uszkodzenia płata ciemieniowego lub okolicy styków skroniowo-ciemieniowo-potylicznych znacznie się nasilają. W afazji Wernickego chory często zastępuje właściwe słowa innymi (np. widząc widelec mówi "łyżka"), często myli także głoski w obrębie wyrazu, przestawiając je lub tworząc całkowicie nowe niezrozumiałe dla nikogo słowa.
- Dzień dobry.
- Toten nie las kie widać… (chory wypowiada słowa, których sam nie rozumie, nie ma jednak świadomości, że jego wypowiedź jest pozbawiona sensu)
- Co to jest? (pokazuję kubek)
- Latana.
- A to? (pokazuję długopis)
- Monetek.
Upośledzenie lub całkowite zniesienie rozumienia mowy często jest połączone z próbami kompensacji ekspresyjnej: wielomówstwo, wręcz słowotok, bezładnie wypowiadane sformułowania żargonowe, wypowiedzi alogiczne, zaburzona składnia, pusta mowa pozbawiona znaczenia, ale uwaga! z zachowaną prozodią (akcent, intonacja poprawne).


- Panie Edwardzie, a gdzie jest pana woda do picia?
- Tak tak tak tak tak! (bardzo poruszony pytaniem wpatruje się w rozmówcę, wypowiada ciąg słów, ale nie wskazuje wody, która stoi obok w zasięgu jego wzroku)
- Gdzie woda?
- Tak tak tak tak tak tak !!! (wyraźnie pobudzony chce mi coś przekazać, ale nie próbuje odpowiedzieć na pytanie ani wskazać wody, bo nie rozumie pytania)
- To jest pana woda?
- Tak tak tak tak tak !!! (chory coraz bardziej pobudzony zaczyna krzyczeć i przesadnie gestykulować, zdenerwowany, że nie rozumiem, o czym do mnie mówi).


Chorego z ciężką postacią afazji Wernickego cechuje również całkowity brak rozumienia mowy przy zasłoniętych ustach - kiedy zaś chory widzi ruchy ust rozmówcy, rozumienie może być lepsze. Z powyższymi objawami mogą współwystępować i najczęściej występują: agrafia (zniesienie umiejętności pisania) i aleksja (zniesienie umiejętności czytania).


Czy możliwa jest komunikacja; z chorymi z zaburzeniami rozumienia?


Oczywiście, choć jakość tej komunikacji zależy od wielu czynników, zwłaszcza o głębokości zaburzeń rozumienia mowy, o współpracy chorego, jego nastroju, a także od ogólnego stanu zdrowia chorego od współwystępujących chorób, zaburzeń. Co więc robić?


Po pierwsze kontakt wzrokowy!


Trzeba pamiętać, by zawsze, bez względu na głębokość zaburzeń komunikacji, starać się pozostawać z chorym w kontakcie wzrokowym. Choremu daje to poczucie bezpieczeństwa, możliwość choćby szczątkowego rozumienia mowy na podstawie ruchu naszych ust, a nam kontakt wzrokowy da możliwość wnikliwej obserwacji chorego, jego oczu, mimiki, śladowych oznak rozumienia, akceptacji bądź negacji naszych słów.


Po drugie krótko!


Zwracamy się do chorego krótkimi zdaniami, hasłami, pytaniami, prostymi poleceniami. Najlepiej tak, by chory mógł odpowiadać na nie "tak" lub "nie". Zamiast pytać "jak się panu dziś spało?", pytamy "czy dobrze pan dzisiaj spał?". Pierwsze pytanie, nawet jeśli chory częściowo zrozumie pytanie, z pewnością wywoła słowotok lub wypowiedź pozbawioną sensu. Drugie pytanie sprawi, że w przypadku częściowego zrozumienia pytania chory może kiwnie głową, przymknie oczy w geście potaknięcia lub innym gestem da sygnał, który zrozumiemy.


Po trzecie gesty!


Warto i trzeba wspierać swoje pytania, komunikaty gestami. Gestykulacja wspiera mowę także osób zdrowych, a u chory z uszkodzeniem mózgu może ją nawet zastąpić. Ponadto, gesty są naturalną formą wspierania komunikacji wpisaną w nasze życie. Od dawna wiadomo, że większa część informacji zawarta jest w naszych zachowaniach pozawerbalnych, m.in. w gestach właśnie. Nie bez znaczenia są również niedawne wyniki badań potwierdzające hipotezę, że nasza mowa rozwinęła się z gestów! Należy jednak pamiętać, że zaburzenia rozumienia mogą dotyczyć także komunikatów przekazywanych drogą pozawerbalną, w tym właśnie gestykulacji.


Po czwarte poszukuj metody!


Warto także testować różne metody komunikacji z chorym. Pytając np. czy napiłby się soku czy wody, pokażmy choremu butelkę soku i wody jednocześnie. Zapytajmy, na co ma ochotę. Obserwujmy, na co patrzy, w którym kierunku zwraca głowę, spojrzenie, rękę. Spróbujmy pokazać choremu kartki z prostymi słowami, bo może ma zachowaną zdolność czytania. Próbujmy pokazywać choremu obrazki, symbole, bo właśnie symbol może okazać się jedynym dostępnym choremu środkiem komunikacji.


Po piąte terapia!


Wobec chorego z zaburzeniami mowy, rozumienia powinna koniecznie zostać wdrożona terapia, gdyż jej brak może na zawsze przekreślić szanse powrotu sprawności komunikacyjnej.


I na koniec najważniejsze - obserwacja!


Obserwacja chorego jest niezastąpionym i zawsze koniecznym środkiem komunikacji. To zachowanie pacjenta, mimika, oczy mówią o tym, czego mu potrzeba, jak się czuje, czy chce pić, czy coś mu dokucza.
Należy pamiętać, że jakość komunikacji, a także powodzenie terapii chorego z zaburzeniami rozumienia zależą od zaangażowania wszystkich przebywających z chorym czy opiekujących się nim. Bardzo ważne, by chorego z głębokimi zaburzeniami rozumienia, zwłaszcza we wstępnej fazie rehabilitacji, nie prowokować do długich wypowiedzi, nie zadawać pytań wymagających złożonych odpowiedzi, nie prosić o powtarzanie. Wszystko po to, by nie stymulować niepotrzebnie nadprodukcji mowy, by nie powodować wielomówstwa, słowotoku, pustosłowia. Pierwszym etapem terapii ciężkiej afazji Wernickego jest bowiem ograniczenie słowotoku i wypowiedzi pozbawionych treści.


Oczywiście terapia chorych z zaburzeniami rozumienia przebiega zwykle wieloetapowo. Nie jest przy tym możliwe określenie czasu trwania poszczególnych etapów terapii. Zależy to od stopnia uszkodzenia mózgu, rozległości uszkodzenia, współistnienia innych zaburzeń, chorób, od motywacji chorego, nastroju, zaangażowania bliskich, intensywności terapii oraz czasu, który minął od uszkodzenia mózgu do chwili rozpoczęcia terapii. Niektórzy chorzy stosunkowo szybko powracają do sprawności komunikacyjnej sprzed zachorowania, inni na wstępnym etapie pozostają przez wiele lat, nierzadko do końca życia.


Obserwacja chorego, interpretowanie jego zachowań, oddechu, napięcia mięśni jest szczególnie ważnym, bo jedynym, sposobem uzyskania informacji zwrotnej od chorych w najcięższych stanach, a więc od tych, z którymi w ogóle nie mamy kontaktu lub mamy kontakt minimalny. Pracując z chorymi w stanach wegetatywnych lub w stanach minimalnej świadomości stajemy często w całkowitej bezradności, nie wiedząc, czego mu trzeba, co go boli, czy chce pić, czy włączyć mu radio, czy mnie słyszy, czy rozumie, co mówię - to pytania, które zadajemy sobie wielokrotnie, stojąc przy łóżku pacjenta.


U chorego w stanie wegetatywnym następuje utrata wyższych funkcji mózgu, zwłaszcza świadomości. Zachowane są jednak funkcje pnia mózgu, zwłaszcza samodzielne oddychanie, praca serca. Chory może mieć także zachowany rytm snu i czuwania, spontanicznie otwierać oczy, błądzić oczami, czasem nawet pozornie wodzić wzrokiem za osobą lub przedmiotem poruszającym się przed oczami. Chory w stanie wegetatywnym może zgrzytać zębami, przełykać, wydawać dźwięki, płakać, uśmiechać się - są to jednak reakcje odruchowe, niecelowe. Chory z minimalną świadomością potrafi już wykonać ruch celowy, np. na polecenie zamknąć oczy bądź mrugnąć dwa razy, nadal jednak nie jest w stanie wyrażać swoich uczuć i myśli. Trudno określić u takiego pacjenta stopień zaburzenia rozumienia mowy, gdyż wszelkie próby określenia głębokości zaburzenia rozumienia mowy przy dalece ograniczonej świadomości przynoszą różne, zmienne wyniki.
Czy z takim chorym można rozmawiać? Nie można. Można jednak zaobserwować pewne reakcje, sygnały płynące z jego ciała. Można również dostrzec reakcje - czasem bardzo subtelne - na docierające do niego bodźce.
- Panie Janie, czy lubi pan Mozarta? Brak reakcji.
- No to włączę panu jeden utwór.
Muzyka zaczyna grać, jest spokojna, dość cicha. Pan Jan cały się w sobie kurczy, napina mięśnie. Jednak nie lubi Mozarta. Albo występuje u niego nadwrażliwość słuchowa. Nie wiemy przecież, w jaki sposób odbiera muzykę.
- No to może Stachurski. Na pewno pan lubi. Żona mówiła, że pan go zawsze słuchał.
Muzyka się rozlega, pan Jan się rozluźnia, słabnie napięcie mięśni, twarz nabiera wyrazu uspokojonej, zrelaksowanej. Podoba mu się. Żona miała rację.
- Podobało się panu? Nie ma reakcji.
- Chce pan jeszcze jeden utwór? Nie ma reakcji.
- No to panu włączę. Teraz inna piosenka. Ładnie się zaczyna.
Pan Jan się spina, na twarzy pojawia się grymas. Ach tak, ma dość. Pewnie się zmęczył.


U chorych w stanach wegetatywnych lub w stanach minimalnej świadomości nie chodzi oczywiście o to, by przywrócić funkcję rozumienia i ekspresji mowy. Tutaj celem prowadzonej stymulacji jest co najwyżej odnalezienie dostępnego choremu kanału komunikacji czyli sposobu na porozumienie ze światem.


Pacjent, lat 40, po wypadku komunikacyjnym w 2000 roku. Od 10 lat leżący, bez kontaktu. Badanie rozumienia mowy zawsze wykazuje głębokie zaburzenia w tym zakresie. Sporadycznie nawiązuje jednak kontakt wzrokowy. Czasami uśmiecha się w reakcji na dowcipy. Na pytania wymagające odpowiedzi przeczącej wolno obraca głowę lub nie reaguje wcale. W reakcji na śpiew nawiązuje kontakt wzrokowy, czasem nawet patrzy wzrokiem analizującym. Szuka wzrokiem śpiewającego, gdy ten usunie się z pola widzenia. Woli śpiew niż muzyki z odtwarzacza. Kiedyś Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy, w którym przebywa chory odwiedziła redaktorka z radia, chcąc nagrać materiał o chorych w stanach wegetatywnych i minimalnej świadomości. Zobaczyła stojące na szafce zdjęcie córki. Zapytał; "a kto to jest?" Po chwili po policzku chorego popłynęła łza.


Inny chory - z minimalną świadomością nagle, po kilku latach milczenia i braku reakcji zaczął się komunikować werbalnie. Pewnego lutowego ranka zapytany, jak zawsze "czy dobrze minęła panu noc?", odpowiedział zupełnie niespodziewanie, "dobrze". Głos napięty, wysiłkowy, ale odpowiedź jasna i wyraźna. Tego ranka udało się przeprowadzić z chorym prosty dialog dotyczący jego życia, upodobań, zainteresowań, samopoczucia. Bardzo szybko okazało się, że chory, jak sądziliśmy, w stanie dalece ograniczonej świadomości, pamięta, jak się nazywa, gdzie mieszka, gdzie pracował wie lat, jak ma na imię jego córka. Tylko sam już nie wie, czy jeszcze wierzy w Boga. Potem chory powrócił do poprzedniego stanu. Teraz miewa dni lepsze i słabsze. Czasami włącza się w prosty dialog, choć rzadko werbalnie. Zwykle uśmiech oznacza aprobatę, grymas negację. Bardzo wyraźnie komunikuje się mimiką. Wykazuje zaburzenia rozumienia.


Należy podkreślić na koniec, że terapia afazji przebiegającej z zaburzeniami rozumienia ma zupełnie inny charakter i cel niż terapia chorych w stanach minimalnej świadomości, u których z oczywistych powodów nie można potwierdzić ani wykluczyć zaburzeń rozumienia. Poruszyłam tu dwa oddzielne wątki, by wskazać, że możliwa jest komunikacja z chorymi, którzy przejawiają bardzo głębokie deficyty neuropsychologiczne oraz że najważniejszym narzędziem służącym efektywnemu porozumiewaniu jest obserwacja chorego, towarzyszenie mu, obecność skierowana na analizę choćby najbardziej subtelnych jego zachowań.